Передача дневника психологу
1. Субъект и оператор
Самостоятельный бланк письменного согласия; отказ не ограничивает использование остальных материалов программы. Подписывается на бумаге или надлежащей электронной подписью. Публикация бланка и переключатель в интерфейсе сами по себе не создают письменного согласия.
ФИО субъекта: ____________________. Адрес: ____________________. Номер основного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи и выдавший орган: ____________________. Контакт/учётная запись: ____________________. Для представителя — ФИО, адрес, реквизиты документа, дата выдачи и орган, документ о полномочиях: ____________________.
Оператор: Индивидуальный предприниматель Лашин Игорь Александрович, ИНН 544000841881, ОГРНИП 318547600099140, адрес 664521, Иркутская обл., Иркутский р-н, СНТ «Гелиос», д. 274. Конкретный получатель доступа и его статус: Уполномоченный специалист команды оператора только в объёме отдельно оформленного доступа. Личные дневники не открываются специалисту автоматически..
2. Цель и объём
Я разрешаю предоставить указанному психологу доступ для индивидуального сопровождения в пределах согласованной программы к следующим записям: ____________________ (перечень записей, идентификаторы или точно определённый период).
Доступ к будущим записям не предполагается из молчания. Ответы диагностики и иные сведения не включаются. Поскольку записи могут содержать сведения о здоровье и интимной жизни, согласие оформляется по п. 1 ч. 2 ст. 10 и ч. 4 ст. 9 № 152-ФЗ.
3. Действия и ограничения
Разрешены предоставление доступа, просмотр и использование выбранных записей для сопровождения, хранение необходимого подтверждения доступа, блокирование и прекращение доступа. Психолог не вправе публиковать записи или использовать их для рекламы, внешнего ИИ-анализа и иных несогласованных целей. Правовой режим и необходимость отдельной обработки получателем определяются его указанным выше статусом.
Хостинг и обработчики: Основная база, файлы и резервные копии размещаются на инфраструктуре провайдера hsvds.ru на территории Российской Федерации.. Привлечённые обработчики: инфраструктурный провайдер hsvds.ru; почтовый провайдер для отправки кодов и сервисных писем; сервисы Yandex Cloud, включая YandexGPT и SpeechKit, для включённых пользователем функций ИИ и распознавания речи; Jitsi/Jibri для эфиров и записей; Яндекс ID и VK ID при выбранном входе через соответствующего провайдера. Данные передаются в объёме, необходимом для соответствующей функции..
4. Срок и отзыв
Срок доступа: с ____________________ по ____________________. Без заполненного срока и объёма бланк не применяется. Отзыв до окончания срока направляется на iglashin@mail.ru с указанием учётной записи и согласия. Доступ прекращается после получения и проверки отзыва без необоснованной задержки; связанные данные обрабатываются и уничтожаются в порядке ст. 21 № 152-ФЗ, если нет иного законного основания.
Отзыв не влечёт штрафов. Ранее полученные сведения не должны использоваться для отозванной цели. Получатель не получает права хранить самостоятельные копии вне согласованной системы без отдельного основания.
5. Подпись
Дата: ____________________. Подпись субъекта/представителя: ____________________. Для электронной формы — подписанный документ и проверяемые реквизиты электронной подписи: ____________________.