Согласие на обработку сведений о здоровье
1. Субъект и форма
Форма для самостоятельного подписания. Публикация бланка и отметка «прочитано» не означают, что согласие получено. Оформляется на бумаге с собственноручной подписью либо как электронный документ с электронной подписью, соответствующей закону. Обычная галочка или код входа без надлежащей процедуры подписания не заменяют письменную форму.
Фамилия, имя, отчество субъекта: ____________________. Адрес: ____________________. Основной документ, удостоверяющий личность, его номер, дата выдачи и выдавший орган: ____________________. Контакт и идентификатор учётной записи: ____________________. Если действует представитель: его ФИО, адрес, реквизиты удостоверяющего личность документа, дата выдачи и орган, реквизиты документа о полномочиях: ____________________.
2. Оператор, цели и данные
Я свободно, своей волей и в своём интересе даю оператору Индивидуальный предприниматель Лашин Игорь Александрович, ИНН 544000841881, ОГРНИП 318547600099140, адрес 664521, Иркутская обл., Иркутский р-н, СНТ «Гелиос», д. 274, согласие по п. 1 ч. 2 ст. 10 № 152-ФЗ на обработку выбранных ниже сведений. Каждый выбранный объём отмечается отдельно; незаполненный пункт не означает согласия.
☐ Ответы и результаты теста о моём состоянии — для прохождения и сохранения результатов самооценки. ☐ Личные записи, рефлексии, цели, намерения, отметки настроения и состояния до/после практики — для ведения личного дневника и работы с упражнениями.
В выбранных сведениях могут содержаться данные о состоянии здоровья и интимной жизни. Иные специальные категории намеренно не запрашиваются. Срок каждой выбранной обработки: до достижения выбранной цели, удаления соответствующего раздела или отзыва, в зависимости от того, что наступит раньше, с учётом законных оснований хранения.
3. Действия, инфраструктура и пределы
Разрешены сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование в выбранной функции, предоставление доступа уполномоченным лицам в необходимом объёме, блокирование, удаление и уничтожение. Применяется автоматизированная и неавтоматизированная обработка.
Хостинг и место хранения: Основная база, файлы и резервные копии размещаются на инфраструктуре провайдера hsvds.ru на территории Российской Федерации.. Лица, которым поручается обработка, и их адреса: Привлечённые обработчики: инфраструктурный провайдер hsvds.ru; почтовый провайдер для отправки кодов и сервисных писем; сервисы Yandex Cloud, включая YandexGPT и SpeechKit, для включённых пользователем функций ИИ и распознавания речи; Jitsi/Jibri для эфиров и записей; Яндекс ID и VK ID при выбранном входе через соответствующего провайдера. Данные передаются в объёме, необходимом для соответствующей функции..
Это согласие не разрешает ИИ-анализ у внешнего провайдера, распознавание аудио, просмотр дневника психологом, публикацию в сообществе или рекламе. Такие цели оформляются отдельно. Отказ от выбранного объёма ограничивает только связанные с ним функции; возможность использования остальных материалов сохраняется.
4. Отзыв
Направьте отзыв с указанием учётной записи и цели на iglashin@mail.ru или по адресу 664521, Иркутская обл., Иркутский р-н, СНТ «Гелиос», д. 274. Штрафов за отзыв нет. При отсутствии иного законного основания обработка прекращается и данные уничтожаются в сроки ст. 21 № 152-ФЗ; письменное подтверждение исполнения предоставляется по запросу.
5. Подпись
Дата: ____________________. Подпись субъекта/представителя: ____________________. Для электронной формы — подписанный экземпляр, идентификатор подписи и данные её проверки, устанавливающие подписавшее лицо и конкретный текст: ____________________.